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近日，由清華大學國際傳播研究中心主辦、平安醫(yī)?？萍继峁h支持的“智慧科技助力醫(yī)?；鹁毣芾怼毖杏憰诰┡e行，深入探討了醫(yī)保基金精細化管理。

研討會上，清華大學醫(yī)院管理研究院楊燕綏教授對國務院發(fā)布的，我國首部醫(yī)保監(jiān)管條例《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》進行解讀，并從醫(yī)保綜合治理機制與游戲規(guī)則、DRG/DIP醫(yī)院管理的三個場景、醫(yī)保三位智能監(jiān)督機制與醫(yī)院管理規(guī)范化，以及現(xiàn)代醫(yī)院管理發(fā)展趨勢等方面，闡述了醫(yī)保智能監(jiān)控與綜合治理迄今為止的發(fā)展路徑與未來發(fā)展趨勢。

楊燕綏教授指出，我國醫(yī)保付費經(jīng)歷了數(shù)量付費階段，以醫(yī)院為中心；正在進入疾病診斷分組付費階段，以醫(yī)生組為主中心；還將走向價值付費，以患者為中心。

對于目前住院服務醫(yī)保支付使用的DRG和DIP兩種支付方式，國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員顧雪非表示，這兩種支付方式都是基于病例為基礎的付費方式，各有特點。DRG支付有助于提高技術效率，醫(yī)院為獲得合理的結余收益，會縮短住院天數(shù)，減少不必要的服務；但DRG仍然和按項目付費一樣鼓勵醫(yī)院收治更多的住院病例。DIP支付往往與區(qū)域總額支出上限制相結合，看起來分組更為精細貼近臨床實踐，但要避免出現(xiàn)分數(shù)不斷貶值的困境。

圓桌論壇上，圍繞“新支付方式下的醫(yī)?；鸨O(jiān)管”話題，與會專家分別從不同領域展開了討論和交流。

對于如何規(guī)范醫(yī)?；鹗褂?，楊燕綏教授認為，建立統(tǒng)一標準和建設智能審核系統(tǒng)尤為重要?！澳壳皣裔t(yī)保局已經(jīng)形成了15套標準，首先是明確醫(yī)保支付基礎——病案首頁必須規(guī)范。從病案首頁做起，規(guī)范醫(yī)生行為和醫(yī)院管理。在這個基礎上進行智能監(jiān)管，能在一定程度上規(guī)范醫(yī)?；鸬氖褂?。其次是加強醫(yī)療服務協(xié)議管理，最后是行政監(jiān)督。”

顧雪非認為，有必要進行跨區(qū)域、跨部門的協(xié)作，“比如，當?shù)蒯t(yī)保部門既應該監(jiān)督當?shù)蒯t(yī)保的基金使用，也可以監(jiān)督當?shù)囟c醫(yī)療機構包括收治外埠患者的所有診療行為，也涉及到衛(wèi)生健康綜合監(jiān)管多部門協(xié)作?！?/p>

平安醫(yī)保科技副總經(jīng)理兼首席技術執(zhí)行官楊偉棟認為，監(jiān)管與支付一體化是必然趨勢，在新支付模式下應該對業(yè)務場景內(nèi)涵進行擴充，過去住院病例強調的事前提醒、事中預警、事后審核三類監(jiān)管場景，應在醫(yī)保結算場景繼續(xù)保留。此外，基金監(jiān)管參與者既需要立足于當下數(shù)據(jù)條件，也要對未來數(shù)據(jù)寬度增加做好充分的準備，促進產(chǎn)學研結合，提升監(jiān)管工具效能。他表示，以平安醫(yī)保科技為代表的智慧科技公司，將利用自身的技術能力，幫助更多地方醫(yī)保局解決醫(yī)?；鹁婀芾?、服務質量與醫(yī)療費用雙控平衡等支付制度改革所帶來的新的管理問題。（蔡琳）