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反思型中醫(yī)師的三個(gè)基本特征：自主的反思意識(shí)、實(shí)用的反思方法、由淺入深的反思能力。習(xí)醫(yī)者和行醫(yī)者個(gè)人的學(xué)業(yè)修養(yǎng)、學(xué)校和社會(huì)的教育培養(yǎng)，都應(yīng)當(dāng)致力于培植上述三個(gè)特征。

以醫(yī)案為載體的醫(yī)案反思法，在現(xiàn)代中醫(yī)藥人才培養(yǎng)中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。習(xí)醫(yī)者和行醫(yī)者要做反思型中醫(yī)師，必須重視醫(yī)案，熟悉醫(yī)案反思法。

中醫(yī)師精于思考、具有高層次反思能力，主要表現(xiàn)為他們通過(guò)反思能夠提出醫(yī)著和醫(yī)事活動(dòng)中的新問(wèn)題，獲得治療疑難病癥的有效方案，乃至對(duì)中醫(yī)藥理論有所創(chuàng)見(jiàn)。

回答怎樣才能成為反思型中醫(yī)師這個(gè)問(wèn)題，既涉及中醫(yī)藥領(lǐng)域習(xí)醫(yī)者和行醫(yī)者個(gè)人的知識(shí)背景、努力程度等主觀因素，又涉及學(xué)校培養(yǎng)、師者引領(lǐng)、社會(huì)教育等客觀因素。綜合諸多因素，筆者概括出反思型中醫(yī)師的三個(gè)基本特征：自主的反思意識(shí)、實(shí)用的反思方法、由淺入深的反思能力。習(xí)醫(yī)者和行醫(yī)者個(gè)人的學(xué)業(yè)修養(yǎng)、學(xué)校和社會(huì)的教育培養(yǎng)，都應(yīng)當(dāng)致力于培植上述三個(gè)特征。

勤于思考：形成自覺(jué)的反思意識(shí)

所謂反思意識(shí)，是指人對(duì)于反思所持的一種心理需求。習(xí)醫(yī)者和行醫(yī)者如果認(rèn)為自己需要通過(guò)反思不斷強(qiáng)化醫(yī)德修養(yǎng)、提升醫(yī)道和醫(yī)術(shù)水平，就表明他們具有反思意識(shí)。有了自覺(jué)的反思意識(shí)，習(xí)醫(yī)者在聽(tīng)課、誦讀、討論、實(shí)習(xí)等場(chǎng)合下，行醫(yī)者在診斷、治療、交談、讀書(shū)等行為中，就能處處“走心”，時(shí)時(shí)思索，鉆研問(wèn)題，思緒不輟。“勤于思考”這個(gè)詞語(yǔ)，可以看作是對(duì)反思意識(shí)的生動(dòng)表述。形成自覺(jué)的反思意識(shí)，學(xué)校、師者對(duì)習(xí)醫(yī)者和行醫(yī)者負(fù)有訓(xùn)練、引導(dǎo)之責(zé)，但主要還是依靠習(xí)醫(yī)者和行醫(yī)者的自我培育。

從習(xí)醫(yī)者和青年中醫(yī)師方面來(lái)說(shuō)，只有經(jīng)過(guò)“問(wèn)題引導(dǎo)思考”過(guò)程的反復(fù)強(qiáng)化，才能逐步養(yǎng)成隨時(shí)隨地延伸思考的習(xí)慣，亦即形成自覺(jué)的反思意識(shí)。《論語(yǔ)·八佾篇》有云：“子入太廟，每事問(wèn)?！泵珴蓶|在《反對(duì)本本主義》一文中提倡“學(xué)個(gè)孔夫子的‘每事問(wèn)’”，在《整頓黨的作風(fēng)》一文中要求“共產(chǎn)黨員對(duì)任何事情都要問(wèn)一個(gè)為什么”。在現(xiàn)實(shí)生活中，問(wèn)題無(wú)時(shí)不有、無(wú)處不在。習(xí)醫(yī)者和行醫(yī)者只要能夠充分理解“問(wèn)題”的認(rèn)識(shí)論意義，就可以不斷地辨識(shí)問(wèn)題、提出問(wèn)題，借此打開(kāi)釋疑解惑的反思之門(mén)。例如，青年學(xué)子“啃讀”經(jīng)典醫(yī)著，看不明白是問(wèn)題，如何理解字、詞、句的含義是問(wèn)題，懷疑現(xiàn)有的解釋也是問(wèn)題；青年中醫(yī)師跟師出診，對(duì)老師的四診過(guò)程、辨證結(jié)果、方劑選擇、經(jīng)方或時(shí)方化裁等環(huán)節(jié)都可能產(chǎn)生疑問(wèn)。他們帶著上述種種問(wèn)題進(jìn)行思考，或查閱文獻(xiàn)，或求教師者，或與同學(xué)、同事討論交流，只要在問(wèn)題求索中不斷有所收獲，嘗到了“問(wèn)題引導(dǎo)思考”的甜頭，就會(huì)形成求知過(guò)程的正反饋效應(yīng)，從而強(qiáng)化了基于“問(wèn)題”的反思意識(shí)。

從任課教師、帶教醫(yī)師、收徒名師方面來(lái)說(shuō)，應(yīng)該多為習(xí)醫(yī)者和青年中醫(yī)師創(chuàng)設(shè)一些“問(wèn)題引導(dǎo)思考”的情景和機(jī)會(huì)。內(nèi)經(jīng)選讀、傷寒學(xué)、中醫(yī)各家學(xué)說(shuō)、中醫(yī)基礎(chǔ)理論、方劑學(xué)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)和中醫(yī)急診學(xué)等課程，主講教師可以采用問(wèn)題教學(xué)法、情景教學(xué)法、案例教學(xué)法，在課堂上以問(wèn)題為先導(dǎo)，引出并鋪展課程內(nèi)容，在課后給學(xué)生布置進(jìn)行反思訓(xùn)練的思考題，讓學(xué)生逐漸習(xí)慣在問(wèn)題或問(wèn)題鏈中求索真知。教科書(shū)所闡發(fā)的各種學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，不是止于至善的“終極真理”。自古以來(lái)流傳下來(lái)的經(jīng)方和時(shí)方，遠(yuǎn)沒(méi)有覆蓋現(xiàn)代社會(huì)人們罹患的所有疾病。因此，中醫(yī)藥醫(yī)道要守正創(chuàng)新，中醫(yī)藥醫(yī)術(shù)要演進(jìn)發(fā)展。師者傳道授業(yè)解惑，最終目的不是向?qū)W生、徒弟提供現(xiàn)成的學(xué)術(shù)結(jié)論和治則方藥，而是重在引領(lǐng)思路，通過(guò)留有“空白”的帶教活動(dòng)培育他們處處“用心”的反思意識(shí)，讓他們能夠在思考中提出新問(wèn)題、在解決新問(wèn)題中獲得思維新成果。

善于思考：掌握實(shí)用的反思方法

習(xí)醫(yī)者和行醫(yī)者的反思活動(dòng)通常需要借助于媒介手段以及相應(yīng)的載體來(lái)展開(kāi)，因而形成各有特點(diǎn)的反思方法。筆者在閱讀眾多名老中醫(yī)成長(zhǎng)經(jīng)歷的自述文稿中發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)師在其求學(xué)階段和行醫(yī)初期，思維活動(dòng)的媒介手段主要是文字。人們常說(shuō)：“好記性不如爛筆頭?！泵现嗅t(yī)通常不動(dòng)筆墨不讀書(shū)、不做書(shū)寫(xiě)不臨證，普遍重視利用文字輔助自己的記憶和思維活動(dòng)。他們借助自己撰寫(xiě)的各種文本推進(jìn)反思過(guò)程，提高思維的效率。他們善于思考，緣于他們能夠靈活地運(yùn)用基于文字媒介的反思方法?？偠灾?，習(xí)醫(yī)者和行醫(yī)者應(yīng)該掌握的反思方法，主要有筆記反思法和醫(yī)案反思法。

作為筆記反思法載體的“筆記”，包括求學(xué)階段的聽(tīng)課筆記、讀書(shū)筆記、實(shí)習(xí)筆記和行醫(yī)初期的跟師筆記、侍診筆記、臨證筆記等。著名中醫(yī)學(xué)家任應(yīng)秋在總結(jié)“勤寫(xiě)”的經(jīng)驗(yàn)時(shí)說(shuō)到，讀書(shū)筆記可以有提綱梳理、內(nèi)容縮寫(xiě)、觀點(diǎn)摘錄、心得隨記、多書(shū)綜合等不同形式。國(guó)醫(yī)大師郭子光青年時(shí)期就養(yǎng)成讀書(shū)做筆記、做卡片的習(xí)慣，20多年后從上萬(wàn)張卡片中歸類(lèi)、梳理出同《傷寒論》相關(guān)的部分，于1983年出版了《傷寒論湯證新編》一書(shū)。實(shí)習(xí)筆記和跟師筆記、侍診筆記、臨證筆記是習(xí)醫(yī)者和行醫(yī)者對(duì)實(shí)習(xí)、跟師、侍診、臨證等場(chǎng)景的事后記錄，筆記的撰寫(xiě)過(guò)程就是對(duì)個(gè)人所見(jiàn)所聞的有序整理，而這些經(jīng)過(guò)初步反思的文字記錄，又是撰寫(xiě)者和其他醫(yī)者進(jìn)行延伸思考的可貴資料。一些記錄知名醫(yī)家言行、臨證實(shí)踐的筆記，經(jīng)過(guò)撰寫(xiě)者思維的再加工便成為筆記類(lèi)醫(yī)書(shū)。近年來(lái)多家出版社出版了此類(lèi)圖書(shū)，如《侍診日記跟路志正教授學(xué)醫(yī)》《隨印會(huì)河侍診記》《一針一乾坤跟師國(guó)醫(yī)大師程莘農(nóng)筆記》《胡希恕、馮世綸六經(jīng)八綱跟師傳承錄》等。

醫(yī)案是醫(yī)家在醫(yī)事活動(dòng)中有關(guān)求醫(yī)者病狀、辨證、處方、用藥等的文字記載，又稱(chēng)之為驗(yàn)案、治驗(yàn)、病案。以醫(yī)案為載體的醫(yī)案反思法，在現(xiàn)代中醫(yī)藥人才培養(yǎng)中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。習(xí)醫(yī)者和行醫(yī)者要做反思型中醫(yī)師，必須重視醫(yī)案，熟悉醫(yī)案反思法。首先，習(xí)醫(yī)者和青年中醫(yī)師應(yīng)該借助名家醫(yī)案強(qiáng)化中醫(yī)藥思維訓(xùn)練。歷代流傳下來(lái)的醫(yī)案文本，是前輩名家在診斷治療過(guò)程中的思維成果。國(guó)醫(yī)大師裘沛然建議初學(xué)者先從簡(jiǎn)單的醫(yī)案學(xué)起，邊閱讀邊思考，對(duì)同一病證可以進(jìn)行多家醫(yī)案的分析比較。讀懂名家醫(yī)案，其實(shí)就是在名家引領(lǐng)下模擬其思維過(guò)程。其次，青年中醫(yī)師要在反思自身臨證實(shí)踐的基礎(chǔ)上積極撰寫(xiě)醫(yī)案。為了總結(jié)自己的診斷治療經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)師需要在復(fù)診做出療效判斷的基礎(chǔ)上“復(fù)讀”此前的病歷記載，反思辨證結(jié)果和遣方用藥的正誤得失，并將其整理、編寫(xiě)成具有可讀性的醫(yī)案。這些醫(yī)案，有些也許達(dá)不到公開(kāi)發(fā)表、出版的水平，但整理、編寫(xiě)過(guò)程中的反思卻可以使醫(yī)者經(jīng)歷不可替代的思維訓(xùn)練。

精于思考：發(fā)展由淺入深的反思能力

通過(guò)反思所獲得的認(rèn)知成果，其深度同每個(gè)人的反思能力密切相關(guān)。就呈現(xiàn)場(chǎng)合而言，習(xí)醫(yī)者的反思能力主要是讀書(shū)反思能力和跟師反思能力，行醫(yī)者的反思能力主要是醫(yī)事反思能力和讀書(shū)反思能力。習(xí)醫(yī)者和行醫(yī)者都要大量讀書(shū)，讀書(shū)反思能力對(duì)于習(xí)醫(yī)者和行醫(yī)者非常重要。從青年時(shí)期求學(xué)階段、跟師侍診階段到獨(dú)立行醫(yī)階段，醫(yī)者的反思能力有一個(gè)由淺入深、由表及里的進(jìn)化過(guò)程?！翱凶x”同樣一本醫(yī)家名著、揣摩同樣一句醫(yī)著名言，由于醫(yī)者存在知識(shí)結(jié)構(gòu)、閱歷經(jīng)驗(yàn)等方面的差異，因而反思之后會(huì)有不同的體會(huì)和領(lǐng)悟。國(guó)醫(yī)大師陸廣莘曾說(shuō)，中醫(yī)經(jīng)典著作，包括其中寥寥數(shù)字的論述，每看一次都可能有不同的領(lǐng)會(huì)。“正氣存內(nèi)，邪不可干”是出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》的一句名言，經(jīng)常被醫(yī)家、學(xué)者所引用。有學(xué)者認(rèn)為這八個(gè)字表述了正邪關(guān)系的辯證法，一些醫(yī)家將其看作是扶正祛邪保健論的簡(jiǎn)要概括。陸廣莘先生對(duì)“正氣存內(nèi)，邪不可干”這句名言經(jīng)過(guò)幾十年反復(fù)思索，在其反思能力逐步提升的過(guò)程中認(rèn)識(shí)得以逐步深化。他將這八個(gè)字解讀為“中醫(yī)的健康醫(yī)學(xué)生態(tài)模式”，即正氣存內(nèi)，是內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；邪不可干，就是只要有了穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，人就可以抵御病邪的干擾。

反思能力涉及思維的深度，也涉及思維的精度。中醫(yī)師精于思考、具有高層次反思能力，主要表現(xiàn)為他們通過(guò)反思能夠提出醫(yī)著和醫(yī)事活動(dòng)中的新問(wèn)題，獲得治療疑難病癥的有效方案，乃至對(duì)中醫(yī)藥理論有所創(chuàng)見(jiàn)。習(xí)醫(yī)者和行醫(yī)者發(fā)展反思能力，需要特別強(qiáng)調(diào)以下兩個(gè)要點(diǎn)。

第一，在不斷汲取新知識(shí)的基礎(chǔ)上建構(gòu)合理的知識(shí)結(jié)構(gòu)，是發(fā)展反思能力的前提條件。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“夫道者，上知天文，下知地理，中知人事?！贬t(yī)學(xué)是關(guān)涉人的生命科學(xué)，醫(yī)者需要廣博而深厚的知識(shí)積累。知識(shí)雖然不等同于能力，但反思能力的形成一定要以知識(shí)為根基，要對(duì)相關(guān)方面的知識(shí)進(jìn)行整合。知識(shí)漲一寸，反思能力增一分。名醫(yī)章次公在20世紀(jì)30年代初提出的“發(fā)皇古義，融會(huì)新知”學(xué)術(shù)主張，我們今天可以從知識(shí)結(jié)構(gòu)與中醫(yī)藥創(chuàng)新的角度，從發(fā)展反思能力的角度來(lái)解讀。當(dāng)今的中醫(yī)師不僅要有傳統(tǒng)文化的厚實(shí)功底，還要汲取多領(lǐng)域、多學(xué)科的新知識(shí)，包括現(xiàn)代自然科學(xué)知識(shí)、西醫(yī)藥學(xué)知識(shí)、人文社會(huì)科學(xué)知識(shí)等，從而建構(gòu)合理的知識(shí)結(jié)構(gòu)。只有積極地“融會(huì)新知”，才能不斷增強(qiáng)由淺入深的反思能力，從而實(shí)現(xiàn)“發(fā)皇古義”的初衷，推動(dòng)基于經(jīng)典醫(yī)著的中醫(yī)藥理論的可持續(xù)創(chuàng)新。

第二，重視總結(jié)正反兩個(gè)方面的臨證經(jīng)驗(yàn)，是發(fā)展反思能力的重要途徑。多臨證是中醫(yī)師成長(zhǎng)的不二法門(mén)。對(duì)于走上獨(dú)立臨證崗位的青年中醫(yī)師而言，運(yùn)用醫(yī)案反思法，不僅要反思臨證中的成功個(gè)案，總結(jié)正面的經(jīng)驗(yàn)，以此提高自信心，獲得靈活運(yùn)用理、法、方、藥的有益啟示；同時(shí)，還要反思臨證中療效不明顯的個(gè)案，總結(jié)原因，從反面汲取教訓(xùn)。須知，戰(zhàn)場(chǎng)上有常勝將軍但難有全勝將軍，杏壇上有治病高手卻沒(méi)有能夠治愈所有病患的醫(yī)家。敢于直面自己辨證不準(zhǔn)、選方失當(dāng)?shù)呐R證個(gè)案，是中醫(yī)師走向成熟的起點(diǎn)，是其發(fā)展由淺入深的反思能力不可回避的“爬坡”路段。（白長(zhǎng)川 王續(xù)琨）